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看熱訊：72歲大叔因肺部感染做氣管鏡意外發(fā)現(xiàn)“隱蔽的殺手”

2023-02-24 18:17:38 來源：西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

支氣管鏡檢查作為呼吸系統(tǒng)疾病診斷的常用技術(shù)，支氣管鏡下活檢獲取標(biāo)本的診斷陽性率明顯高于刷檢，隨著支氣管鏡技術(shù)的普及，規(guī)范的活檢技術(shù)有效提升了診斷價值，越來越多的患者因此而受益。

但是，有一部分患者經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢有很大風(fēng)險，是支氣管黏膜活檢的禁忌癥。不久前，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就遇到了這樣一位患者。

【資料圖】

72歲的蔣大叔，由于發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、痰中帶血20天，就診于西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，胸部CT示：右肺中葉團(tuán)片狀及結(jié)節(jié)狀密度增高影，右肺下葉部分肺間質(zhì)增生改變，遂入住呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受治療。

入院后，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任陳暉帶領(lǐng)團(tuán)隊查房，結(jié)合蔣大叔的病史和影像檢查討論后建議其行電子支氣管鏡檢查，以排除患者右肺及支氣管惡性病變可能。

支氣管鏡由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師李亞明操作。李亞明發(fā)現(xiàn)，蔣大叔的左主支氣管約5點鐘方向有一結(jié)節(jié)樣隆起，表面血供豐富，可見血管搏動，考慮其為支氣管Dieulafoy（杜氏）病。

該病屬于臨床罕見病，目前關(guān)于Dieulafoy病的研究集中在消化系統(tǒng)，呼吸科醫(yī)生對支氣管Dieulafoy病尚缺乏足夠的認(rèn)識和重視，極易出現(xiàn)誤診或漏診，若習(xí)慣性給予活檢，則可能引起致命性出血，文獻(xiàn)中多次報道支氣管Dieulafoy病患者活檢后出現(xiàn)大咯血甚至死亡病例，需提高警惕。

李亞明有豐富的氣管鏡診療經(jīng)驗、敏銳的疾病感知，日常查閱文獻(xiàn)積累搶救案例的習(xí)慣也幫助他迅速作出了準(zhǔn)確判斷，在鏡下謹(jǐn)慎操作，吸引、清理干凈阻塞左主支氣管的黃白色粘痰，確保檢查中未損傷及左主支氣管結(jié)節(jié)，繼而探查右肺，鏡下觀察右肺中葉內(nèi)側(cè)段管腔明顯狹窄，遂于該處取樣行肺組織活檢及支氣管黏膜刷檢，送結(jié)核菌涂片及病理學(xué)檢查，給予生理鹽水灌洗治療，順利結(jié)束此次支氣管鏡檢查。

術(shù)后病理回報，患者右肺中葉病變屬炎癥改變，排除了惡性腫瘤，經(jīng)過一段時間的抗感染對癥治療，蔣大叔的咳嗽咳痰癥狀明顯緩解。

接下來，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊需要解決的問題，就是在支氣管鏡檢中發(fā)現(xiàn)的Dieulafoy病，這個結(jié)節(jié)病灶會導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作、無誘因的咯血，也有可能自發(fā)破裂導(dǎo)致大出血，是隱蔽在支氣管里的一枚“定時炸彈”。

因此，經(jīng)過充分溝通，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊又為蔣大叔做了支氣管動脈造影及栓塞術(shù)，杜絕了血管畸形破裂出血的隱患。術(shù)后患者再未咯血，目前已康復(fù)出院。

蔣大叔因為右肺感染入院治療，卻意外發(fā)現(xiàn)支氣管Dieulafoy病，一方面抗感染治療治愈肺部感染，一方面通過規(guī)范診療治愈支氣管Dieulafoy病，徹底排除了血管自發(fā)性破裂導(dǎo)致急性腔道大出血的隱患，可以說是因禍得福。

什么是?Dieulafoy（杜氏）??？

Dieulafoy病，又稱恒徑動脈畸形，是由于胃腸、膽道或支氣管壁血管畸形，供血動脈進(jìn)入黏膜下后，沒有逐漸變細(xì)形成毛細(xì)血管，而是一直保持管徑不變，突出于管腔內(nèi)，若在外界因素作用下破裂或自發(fā)性破裂會導(dǎo)致急性腔道大出血。

發(fā)病機(jī)制

支氣管Dieulafoy病是擴(kuò)張或畸形的動脈穿行于支氣管管壁并緊臨支氣管腔，表面覆有薄層黏膜上皮。異常的血管多來源于支氣管動脈，目前發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是先天性疾病，與支氣管動脈或肺動脈先天異常有關(guān)；也有人認(rèn)為是后天獲得，與氣道慢性炎癥或損傷有關(guān)，所以高齡與煙草的使用被認(rèn)為和本病的發(fā)生有一定影響。Dieulafoy病變中的異常動脈可來源于肺動脈或支氣管動脈。

支氣管Dieulafoy病的臨床特點

1、多發(fā)于成年人，通?；颊吣挲g較大，男性多于女性，右側(cè)多于左側(cè)。

2、表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、病因不明的咯血，咯血可在任何時候發(fā)生而無誘因，而且病患往往缺乏肺部相關(guān)疾病病史。

3、常規(guī)胸片、胸部CT檢查難以發(fā)現(xiàn)。

4、支氣管鏡檢查是發(fā)現(xiàn)支氣管Dieulafoy病的重要方法。典型的鏡下表現(xiàn)為凸向管腔的結(jié)節(jié)病灶（約68%），多單發(fā)，一般長徑＜5mm，顏色正?；蜉p度充血，往往搏動不明顯，肉眼觀其表面黏膜正常完整，病灶表面往往覆有黃白色滲出物，易誤診為腫瘤、結(jié)核，若呼吸科醫(yī)生缺乏警惕而習(xí)慣性活檢往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

5、確診手段為支氣管動脈造影和手術(shù)病理標(biāo)本。但病理標(biāo)本較難獲得，臨床上常通過支氣管動脈造影明確診斷，并且大部分患者可以通過支氣管動脈栓塞術(shù)這種微創(chuàng)的方法獲得治療。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科支氣管鏡室目前可以開展硬性支氣管鏡、氣管鏡下支架植入、電圈套器、氬氣電凝、電刀、液氮冷凍、微波消融、大肺灌洗，以及內(nèi)科胸腔鏡等三、四級手術(shù)，為護(hù)佑生命健康提供了有力保障。

標(biāo)簽：危重癥醫(yī)學(xué) 支氣管鏡支氣管動脈